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快三平台办公室关于印发佛山市职工基本医疗保险办法的通知

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  关于印发佛山市职工基本医疗保险办法的通知

  

各区人民政府,市政府各部门、直属各机构:

      《佛山市职工基本医疗保险办法》业经市人民政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。执行过程中遇到的问题,请径向市人力资源社会保障局反映。

  

  

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  2013625

  

  

  佛山市职工基本医疗保险办法

                

  第一章     

  第一条 为了进一步完善本市职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度,根据《中华人民共和国社会保险法》及国家和省有关规定,结合本市实际,制定本办法。

  第二条 职工医保坚持广覆盖、保基本、可持续发展为原则,建立多层次的医疗保障体系,提高市民健康水平,促进本市经济发展。

  第三条 职工医保的参保对象为(统称为参保人):

  (一)本市行政区域内的所有企业、国家单位、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织(以上统称为用人单位)的职工(含港、澳、台和外国籍职工)。

  (二)本市户籍的灵活就业人员在参加基本养老保险后可以自愿选择参加职工医保(以下简称为灵活就业人员)。

  第四条 职工医保待遇包括住院医疗保障、家庭病床保障、门诊特定病种保障、大病医疗保障、普通门诊医疗保障及部分参保人的生育医疗一次性补贴。

  第五条 市人力资源社会保障行政部门负责本市职工医保的管理工作,市社保基金管理部门负责本市职工医保具体经办工作,市地方税务部门负责本市医疗保险费的征收,其他相关部门按照各自职责协助做好职工医保工作。

  第六条 职工医保实行市级统筹。

  第二章 基金筹集和支出管理

  第七条 按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则、社会保险基金管理的规定,筹集并管理职工医保基金。职工医保基金存入市职工医保基金财政专户,专款专用。

  第八条 职工医保基金的来源:

  (一)单位及参保人缴纳的医疗保险费。

  (二)逾期缴费的滞纳金。

  (三)职工医保基金的利息。

  (四)依法纳入职工医保基金的其它收入。

  第九条 职工医保保险费由用人单位和职工个人缴费两部分构成,按月度缴纳。缴费基数按照上年度市在岗职工月平均工资(每年度以佛山市政府公布的缴费基数为准)的80%核定。

  第十条 参保人按以下费率按月缴纳医疗保险费:

  职工和灵活就业人员的参保缴费费率为7.6%,其中用人单位缴费费率为5.6%,个人缴费费率为2%,灵活就业人员单位缴纳部分由个人承担。

  第十一条 失业人员在领取失业保险金期间,应当缴纳的医疗保险费(含单位缴纳部分和个人缴纳部分)从失业保险基金中支付,个人不缴纳医疗保险费。

  第十二条 工伤保险中一级至四级伤残职工缴纳医疗保险费按下列情况分别处理:

  (一)与原单位保留劳动关系的,由单位和职工本人每月按规定缴纳医疗保险费至其法定退休年龄。

  (二)本人要求终止劳动关系(一次性享受一级至四级伤残待遇并终止劳动关系的除外)办理伤残退休手续的,由工伤保险基金每月按规定缴纳医疗保险费(包括单位和个人缴纳部分)至其法定退休年龄。

  第十三条 国有企业及国有控股企业改制时,距法定退休年龄不足5年的职工,经与原企业协商一致,将经济补偿金转为一次性缴纳医疗保险费的,达到法定退休年龄前,由单位负责按趸缴时的缴费基数、单位和个人缴费费率的总和,为其趸缴到法定退休年龄时的医疗保险缴费年限费用(个人缴纳部分由单位代扣代缴)。

   第十四条 职工医保基金由统筹基金和个人账户组成。参保人的个人账户按以下办法建立,按月划入:

  (一)在职职工(含灵活就业人员)个人缴费部分(缴费基数的2%)划入个人账户,同时从统筹基金中按缴费基数的0.8%划入。

  (二)退休人员按在职职工缴费基数的3%划入。

  第十五条 参保单位和灵活就业人员,不得拖欠医疗保险费。用人单位因不可抗力等原因造成生产经营出现严重困难的,经省级人民政府社会保险行政部门批准后,可以暂缓缴一定期限的医疗保险费,期限一般不超过一年。暂缓缴费期间,免收滞纳金。

  缓缴期间,暂停职工医保待遇。同意缓缴期内其职工的医保待遇,在补缴医疗保险费后核发。

  第三章  

  第十六条 参保人成功缴费的,自申请办理参保手续之日起连续参保缴费满90天内为医疗保险待遇等待期,等待期结束后(从第91天零时起)开始享受职工医保待遇。经组织、人力资源社会保障部门办理调动和单位整体转入的参保人不受等待期限制。个人账户待遇不受等待期限制。

  参保人或其单位停止缴纳医疗保险费的,参保人自停止缴费的当月1日起停止享受职工医保待遇。

  停止缴费(含失业人员停止领取失业保险待遇)当月内未办理重新参保手续的,按本条第一款重新计算等待期。

  用人单位或灵活就业人员逾期(含逾缓缴期)缴纳医疗保险费的,在补足欠缴的保险费后,由职工医保基金依照本办法支付新发生的费用。新发生的费用指办理补缴次月起发生的医疗费用。

  第十七条  参保人达到法定退休年龄,在本市按月享受基本养老保险待遇(中央、省直单位参保人员除外),同时符合下列条件的,退休后不再缴费,按照规定享受退休人员医疗保险待遇:

  (一)参加职工医保的累计缴费年限(含视同缴费年限)满25年。

  (二)在本市的职工医保实际缴费年限累计满10年(含退休前已离开原中央、省直单位职工)。

  第十八条 本市定点医疗机构和定点零售药店为参保人提供基本医疗服务和药品零售服务;基本医疗保险定点医疗机构的医保级别由市人力资源社会保障局会同相关单位统筹核定;参保人在定点医疗机构发生的医疗费用,职工医保基金按本办法相关规定支付。

  第十九条 纳入职工医保基金核报范围的医疗费用,按《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》和《转发卫生厅等五部门关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保险保障范围的通知》、《佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格》范围核定。纳入基本医疗保险核报范围的标准另行制定。

  第二十条 职工医保基金社保年度累计最高支付限额为30万元,按出院日期所属的社保年度核定。职工医保基金用于支付住院、门诊特定病种、家庭病床及部分人员生育医疗补贴的医疗费用,一并计算在职工医保基金年度累计最高支付限额内。

  第二十一条 住院医疗保险待遇。

  (一)住院起付标准。职工医保基金支付的起付标准为:三级医院在职1,200/次、退休1,000/次;二级医院在职600/次、退休500/次;一级医院(含社区定点医疗卫生服务机构,下同)在职400/次、退休300/次。

  (二)住院支付比例。

  1.参保人在市内定点医疗机构发生的起付标准以上纳入职工医保基金支付范围的医疗费用,由职工医保基金根据医院级别支付至最高支付限额:一级医院在职98%、退休100%;二级医院在职90%、退休93%;三级医院在职、退休85%(恶性肿瘤、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植住院的基金支付90%)。

  2.参保人因病情需要转往市外医疗机构就医的,实行层级转诊制度(专科医院除外),分别按以下比例支付:

  1)经市内二级及以上定点医疗机构转诊并经参保所在市或区社保经办机构核准,到市外定点医疗机构住院的,纳入职工医保基金支付范围的费用按市内同等级定点医疗机构的支付比例支付。

  2)经参保所在市或区社保经办机构核准后到市外定点医疗机构住院的,纳入职工医保基金支付范围的费用按市内同级定点医疗机构支付比例的70%支付。

  3)经参保所在市或区社保经办机构核准后到市外非定点医疗机构住院的,纳入职工医保基金支付范围的费用按市内同级定点医疗机构支付比例的50%支付。

  4)未经参保所在市或区社保经办机构核准自行到市外医疗机构住院的医疗费用,职工医保基金不予支付。

  3.长期异地居住180天以上的退休人员、一级至四级工伤伤残职工和单位派驻市外180天以上的在职职工,由所在单位(没有单位的由个人)到参保所在市或区社保经办机构办理佛山市基本医疗保险异地居住就医申请,可选择不超过3间经当地社保经办机构确定的定点医院作为就医定点医疗机构,报参保所在市或区社保经办机构批准备案。参保人在其定点医疗机构发生纳入基金支付范围的医疗费用按市内同等级定点医疗机构的支付比例支付。

  第二十二条 门诊特定病种。参保人在定点医疗机构诊断、治疗门诊特定病种发生的纳入职工医保基金支付范围的医疗费用,由职工医保基金按在职75%、退休80%比例支付至限额标准。其中,恶性肿瘤(放疗、化疗、热疗)、慢性肾功能不全透析、器官移植术后抗排斥治疗、造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)、丙肝-聚乙二醇干扰素α治疗及血友病(凝血因子治疗)按90%比例支付至限额标准。

  第二十三条 家庭病床。为符合住院条件、需要系统性治疗并行动困难和生活不能自理的参保人所开设的系统治疗性的病床。参保人患有下列病种之一的,可以申请开设家庭病床:慢性阻塞性肺气肿急性发作;恶性肿瘤晚期(放疗、化疗、热疗除外);脑血管意外瘫痪康复期、重度老年痴呆、帕金森氏综合症生活不能自理;需卧床休息的骨折;慢性心功能不全三级以上疾病;慢性多器官功能衰竭;肝硬化失代偿期;长期卧床并发肺部感染或褥疮。

  开设家庭病床的医疗机构原则上只限于一级医院和慢性病专科医院。开设家庭病床每一期不超过90天,在一个社保年度内不得超过两期,如特殊情况需超过的,要补充提供医疗机构开具的证明材料,重新办理申请。

  第二十四条 建立普通门诊医疗保险制度和大病保险制度。具体办法另文规定。

  第二十五条 未能参加生育保险(享受失业保险待遇期间的失业人员、办理伤残退休手续的工伤职工、本市灵活就业人员)的女性参保人,符合国家计划生育政策的妊娠分娩的,享受由职工医保基金一次性支付生育医疗补贴(含产检):阴式分娩3,000元、剖宫产及双胎以上妊娠分娩5,000元。其妊娠期间引起身体不适、流产、病理引产和妊娠、分娩并发症住院的医疗费用按职工医保有关规定支付。上述人员不再以参保人未就业配偶身份,享受由生育保险基金支付的生育保险待遇。

  第二十六条 职工医保基金不予支付的范围:

  (一)自购药品的。

  (二)应当从工伤保险基金中支付的。

  (三)应当由第三人负担的。

  (四)应当由公共卫生负担的。

  (五)在境外(含港、澳、台)就医的。

  (六)其他法律法规规定的基金不予支付的情形。

  第二十七条 医疗费用依法应当由第三人负担,第三人无力承担或者第三人逃逸的,参保人应当提交所有医疗费用的原始票据等材料并凭以下证明资料向社保经办机构申请支付,职工医保基金按本法有关规定支付医疗费用:

  (一)属于刑事伤害的,应提供公安部门证明。

  (二)属于交通事故伤害的,应提供公安交警部门的证明。

  (三)属于其它应当由第三人负担医疗费情形的,应提供有关行政部门出具的证明或者人民法院的裁判文书。

  第四章  

  第二十八条 实行医疗机构及零售药店的定点管理制度。市人力资源社会保障局会同市社保基金管理局负责对市外定点医疗机构的审核确定;各区人力资源社会保障局会同区社保基金管理局负责对属区内定点医疗机构和定点零售药店的审核确定。各区人力资源社会保障局会同相关部门对定点医疗机构和定点零售药店进行定期或不定期检查、考核。

  第二十九条 社保经办机构与定点医疗机构实行协议管理,在总额控制的原则下,采取按服务单元、病种等付费方式与定点医疗机构结算。基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本及医疗费用结算管理办法由市人力资源社会保障局会同有关部门另文规定。

  第三十条 参保人医疗费用按以下方式结算:

  (一)参保人在定点医疗机构即时结算的:起付标准以下、纳入职工医保基金支付范围的个人自付部分及自费部分的医疗费由参保人直接与各定点医疗机构结算;起付标准以上应由基金支付的,各区社保经办机构按照结算管理办法的规定与定点医疗机构直接结算。

  (二)参保人在定点医疗机构的非即时结算的:参保人在定点医疗机构全额自费出院,携带资料到参保所在的社保经办机构办理零星支付申请,社保经办机构按照本办法规定的医疗保险待遇核报。

  第三十一条 各区政府对本辖区实施职工医保工作负责,将职工医保工作列入本区经济社会发展规划和年度计划。

  人力资源社会保障行政部门是职工医保的主管部门,严格按照审定的年度预算落实职工医保的各项工作,组织实施对定点医疗机构和定点零售药店管理情况的监督检查工作。

  各级社保经办机构负责职工医保各项待遇的管理业务,及职工医保基金申报、使用和核算管理。

  地税部门负责医疗保险费的征收,并按时足额划入职工医保基金财政专户。

  财政部门负责职工医保基金财政专户的管理和运营,监督相关部门严格执行审定的职工医保基金年度预算。

  卫生部门负责对医疗机构进行监督和管理,规范医疗机构医疗行为。

  物价部门负责对医疗机构医疗服务价格的管理。

  人口和计划生育部门负责核定与本办法有关的计划生育情况。

  残疾人联合会负责对残疾人的残疾类别和等级的核定审核并报送名单至社保经办机构。

  审计部门负责对职工医保基金收支情况进行审计。

  监察部门对有关部门履行职责情况进行监督。

  第五章 法律责任

  第三十二条   用人单位未按规定为职工申报社会保险或逾期缴纳社会保险费的,按照《中华人民共和国社会保险法》等相关法律规定处理。

  第三十三条 任何单位和个人违反本办法,隐匿、转移、侵占、挪用职工医保基金或者违规投资运营的,按照《中华人民共和国社会保险法》等相关法律规定处理。

  第三十四条 任何单位和个人以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取职工医保待遇的,按照《中华人民共和国社会保险法》等相关法律规定处理。

  第三十五条 各级人民政府、有关行政管理部门和社会保险经办机构、医疗机构、药品经营单位及其工作人员在医疗保险管理经办中有违规违法行为,按照《中华人民共和国社会保险法》等相关法律规定处理。

  第六章    

  第三十六条 突发性疾病、流行性疾病和自然灾害不可抗力的因素造成的大范围急、危、重病人抢救所发生的医疗费用,由市政府协调解决。

  第三十七条 职工医保缴费标准和医疗保险待遇随着社会经济发展和职工医保基金的运作状况适时调整。调整标准和操作方案由人力资源社会保障局会同有关部门提出,报市政府批准后作相应调整。

  第三十八条 市人力资源社会保障局会同市地税局、社保基金管理局等相关部门根据本办法修订相应的配套管理办法,并负责组织实施。

  第三十九条 本办法由市人力资源社会保障局负责解释。

  第四十条 本办法从201371日起施行。《印发佛山市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法的通知》(佛府〔200764号)和《印发进一步完善城镇职工基本医疗保险有关问题的意见的通知》(佛劳社〔2009143号)废止。此后国家和省有新规定的,从其规定。